DSM IV. Criterios Diagnósticos de los Trastornos Mentales.Trastornos de la identidad sexual

En relación a ciertos comentarios realizados por una persona supuestamente estudiante de Psicología, que no de Psiquiatría, en el Post Que es ser Transexual a la cual le pregunté en dos ocasiones si conocía en que DMS y por lo tanto de que CIE, y jamás obtuvimos ni las personas participantes, ni yo, respuesta alguna por su parte, me permito responderle, ya que observo, que aunque esta persona de la cual dudo sumamente sus estudios de Psicología, me permito no solo responder no solo a esta persona sin escrúpulos a la hora de opinar ignorantemente, sino, quizás a ti que sueles entrar en este Blog, para que no seas tan ignorante como la persona insolente que se creyó con posibilidades de responder.

NOTA: Aunque los Enlaces, tengan el mismo título, son diferentes páginas dentro de un mismo sitio.

El Post está copiado del DSM IV (Manual de Diagnóstico y Estadísticas)Red de Sitios de Información y Formación en Salud Mental para Profesionales, Público, Estudiantes. Del CIE 10 (Clasificación de trastornos mentales)(Criterios de la OMS - Organización Mundial de la Salud -Red de Sitios de Información y Formación en Salud Mental para Profesionales, Público, Estudiantes.

Trastornos de la identidad sexual

Criterios para el diagnóstico de F64 Trastorno de la identidad sexual (302)

A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).

En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:


1. deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo

2. en los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina

3. preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo

4. deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo

5. preferencia marcada por compañeros del otro sexo

En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo.

B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.

En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos:

En los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que seria mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.

En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.

C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.

D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Codificar según la edad actual:

F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños [302.6]
F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85]

Especificar si (para individuos sexualmente maduros):

Con atracción sexual por los varones

Con atracción sexual por las mujeres

Con atracción sexual por ambos sexos

Sin atracción sexual por ninguno

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Extraido de ConsultaPsi & PsyGnos.Net: Red de Sitios de Consulta, Información y Formación en Salud Mental para Profesionales, Público, Estudiantes.

Este artículo es reimpreso con permiso de la Academia Norteamericana de
Psiquiatría de Niños y Adolescentes (AACAP). Apareció originalmente en “AACAP News” en su edición de Octubre de 2003.

Dr. Edgardo Menvielle
Psiquiatra Infantil - Profesor Asistente de Psiquiatría y Ciencias de la Conducta, The George Washington University Medical Center y Médico Psiquiatra del Children’s National Medical Center, en Washington, D.C., EE.UU.

Conductas de género variantes en la infancia: un nuevo paradigma clínico

En el curso de los últimos años el Dr. Menvielle ha desarrollado un programa clínico y de investigación enfocado en los niños con conductas de género variantes y sus familias, un asunto sobre el cual se cuentan con muy pocos datos y con escasos modelos que sirvan para guiar la evaluación e intervención psiquiátricas. El Dr. Menvielle recientemente envió copias de su Guía para Padres a los editores de la publicación “Noticias de la Academia Norteamericana de Psiquiatría Infantojuvenil” (AACAP News) y ofreció escribir un artículo sobre este importante tópico. Dado que el riesgo de depresión y suicidio está substancialmente elevado en los adolescentes con conductas de género variantes, y dada la importancia de intervenir tempranamente en la infancia para prevenir problemas psiquiátricos secundarios, pensamos que nuestros lectores hallarían el artículo del Dr. Menvielle muy informativo. Diane K. Shrier, M.D., Editora Asociada del AACAP News

Tipicalidad y variación en las conductas de género

Lo que se considera conductas típicas de género, y el grado de expectativa social de adherencia a un patrón convencional de género, evolucionan con el correr del tiempo. Probablemente en ningún otro periodo en la historia se ha visto un cambio tan rápido en los roles de los géneros masculino y femenino como el producido en la segunda mitad del siglo veinte. Junto con la revolución sexual, la liberación de la mujer, y los movimientos sociales de reconocimiento y apoyo a las minorías sexuales, muchas de las concepciones viejas sobre cómo se supone que hombres y mujeres se comporten respectivamente han sido cuestionadas y rechazadas por algunos. Esta transformación de la manera en que concebimos los roles de cada género, moviéndonos hacia una mayor flexibilidad e ínter cambiabilidad de los roles, se ve en la manera en cómo hoy muchos padres de familia crían a sus hijos. Cada vez más, los padres tratan de transmitir valores como la igualdad de los géneros, y minimizan las diferencias que tradicionalmente se han marcado entre los géneros. Por ejemplo, en el caso de los niños varones los padres pueden buscar alentar un modelo masculino más abierto a lo afectivo, desalentar modelos agresivos y altamente competitivos, y limitar el acceso a armas de juguete y juegos de violencia. Mientras que tratándose de niñas, los padres pueden alentar la competencia en deportes tradicionalmente masculinos y profesiones que hasta hace poco eran consideradas territorio exclusivo del hombre. A pesar de esforzarse en transmitir valores más neutros en lo que respecta a los géneros, los padres de familia que se proponen que sus hijos sean más abiertos y flexibles, con frecuencia se quejan que sus buenas intenciones tienen un alcance limitado. Juan de siete años, por ejemplo, se niega activamente a participar en cualquier juego que involucre juguetes “de nena”, mientras que Laurita, también de siete años, tiene pasión por dibujar corazones, arco-iris y mariposas y, si fuera por ella, solo se vestiría con ropa rosada. En forma paralela, niños que varían en sus comportamientos de género muchas veces demuestran una atracción intensa hacia lo típico del otro sexo, y una total indiferencia, o incluso aversión hacia los intereses más típicos de su género biológico. Jaime desea de todo corazón recibir una muñeca BarbieMR para su cumpleaños de cinco y no quiere saber nada con juegos de pelota e incluso evita a otros niños varones. Marcela de la misma edad, que solo viste de pantalones, se indigna cuando la mamá le pide que se ponga un vestidito para ir a un casamiento y sueña con ser capitán de un equipo de fútbol. Los niños que varían en sus conductas de género se caracterizan por comportamientos intensos y persistentes (apariencia, gestos y manierismos, intereses, compañeros de juego) que típicamente se asocian con el otro género. Al mismo tiempo, evitan o rechazan los comportamientos considerados típicos de su sexo biológico. Las “causas” precisas de estas variantes, todavía no se conocen, pero en general parecería que todos los niños están programados para un cierto rol de género. La mayoría de los niños están programados para adoptar intereses típicos de su sexo biológico, pero un grupo más pequeño, gravitan hacia intereses que, al menos superficialmente, se asocian con otro sexo. El gravitar hacia un rol atípico no constituye un fenómeno reactivo, a un trauma por ejemplo. En la gravitación hacia tanto los roles típicos como atípicos, el factor biológico parecería desempeñar un papel esencial. Es claro que los padres de familia pueden tanto transmitir valores como el respeto, como enseñar que los mismos principios de igualdad y justicia se aplican a las personas cualquiera sea su género. Pero, es muy limitada, o quizá ninguna, su habilidad para influenciar las estructuras psicológicas que definen con qué aspectos de cada género el niño o la niña se identifica. Dichas estructuras psicológicas medulares (identidad, atracción sexual) probablemente son inmutables, o por lo menos no se transforman por presiones externas (recompensas, persuasión, o amenazas) ni internas (estigma internalizado). Existe evidencia de que la psicoterapia no cambia el rumbo de la orientación sexual. La evidencia hoy disponible sugiere que, por lo menos en el caso de los varones, los comportamientos de género variantes se asocian con una orientación homosexual en la adolescencia y adultez y con bastante menos frecuencia con transexualidad o transgenerismo (Green, 1987). Como sobre las niñas se ha generado menos material científico, no está claro hasta que punto la atipicalidad de género en la niña se correlaciona con la orientación sexual y la identidad de género en la mujer. Dado que la homosexualidad, la heterosexualidad y otras variantes de la orientación sexual e identidades de género son variaciones dentro del espectro normal, es decir son expresiones de la diversidad sexual de la especie humana, sería ilógico considerar patológicas a las conductas variantes de género en la infancia.

“Caminando con los zapatos” (es decir, tratando de entender su vivencia desde adentro) del niño con género variante

Dentro de la estructura categórica del Manual de Diagnóstico y Estadísticas (DSM), la variación de género es llamada Trastorno de Identidad de Género, un diagnóstico el cual otros y yo consideramos no justificable en la mayoría de los niños con conductas de género no convencionales. La variación de comportamientos de género no necesariamente afecta el funcionamiento general del niño, y el sufrimiento asociado con esta condición es el resultado de la perniciosa crueldad del estigma social que acarrea rechazo y aislamiento. El estigma impuesto por las fuerzas sociales comunica al niño que “no eres uno de nosotros”. En vez de concebir a estos niños como enfermos, debemos concebirlos como un grupo en riesgo. Los niños varones quizá tengan un riesgo relativamente más alto, porque los varones con características femeninas son estigmatizados más. Algunos niños varones pueden tener otro factor de riesgo adicional al estar temperamentalmente predispuestos a ser inhibidos y ansiosos, lo que complica aún mas la posibilidad de desarrollar amistades. Por lo tanto, el psiquiatra y el psicoterapeuta infantil tienen la posibilidad de administrar intervenciones que son preventivas y terapéuticas en varios niveles sin necesidad de implicar que el niño está enfermo. Las conductas masculinas en la niña, tienden a ser socialmente más aceptables y por lo tanto las niñas tienden a ser estigmatizadas en un grado menor.

El medio ambiente social contribuye a la vulnerabilidad de estos niños de varias maneras. Primero, los padres, hermanos, abuelos y otros que funcionan como fuentes primarias de validación del self en los primeros años de la vida, pueden reflejar una imagen nada positiva. Los padres en un principio pueden ser incapaces de aceptar la diferencia del niño real con respecto al ideal imaginado. Aún así cuando el padre / madre aceptan la obvia inmutabilidad de la variante de conductas de género del niño, las actitudes de desaprobación abierta o encubierta pueden persistir por largo tiempo en uno de ellos o en ambos. Segundo, cuando el niño entra en la escuela o la guardería, comienza a recibir un tratamiento hostil que incluye la burla, el ridículo y la exclusión social. Algunos niños hacen un esfuerzo consciente y deliberado para presentarse ante el mundo de la manera que se supone deben ser “los verdaderos varones y las verdaderas nenas” y algunos lo logran. Esta forma de autocensura, aunque útil para sobrevivir en sociedad, no rescata al niño del estigma internalizado. En realidad refuerza un sentido profundo de no ser aceptable. Durante la adolescencia, chicos gay, chicas lesbianas, chicos y chicas bisexuales y transexuales, y aquellos que están cuestionando su sexualidad, corren riesgos de problemas de salud y salud mental incluyendo suicidio, abuso de sustancias y actividades sexuales peligrosas. Una gran parte de estos eventos adversos puede ser atribuida, al menos en teoría, a una autoestima golpeada o dañada. Aunque es durante la adolescencia cuando comportamientos de riesgo aumentan en forma substancial, el profundo desasosiego empieza mucho antes, en la infancia. Un resentimiento y enojo profundos constituyen otro obstáculo para poder sentirse bien y llevarse bien con otros para algunos de estos niños. A pesar de todos estos factores que atentan contra el desarrollo saludable de la autoestima, la resiliencia con que cuentan la mayoría de los niños con comportamientos de género variantes es indudable. Uno no puede dejar de maravillarse por lo bien que muchos de estos niños funcionan a larga, considerando el injusto maltrato a que se los somete.

Caminando en los zapatos de los padres de niños con comportamientos de género variantes

El papel que desempeñan los padres y madres en el desarrollo psicológico de los niños, implica un gran poder, el que puede ser tanto beneficioso como perjudicial. Aunque espectro de actitudes de los padres y madres va desde las muy positivas a las muy negativas, a nosotros como terapeutas nos conciernen las influencias negativas. La mayor parte de las injurias emocionales que los padres infligen son cometidas con buenas intenciones. Los padres pueden no reconocer que sus acciones diseñadas para “desalentar conductas de género variantes”, exigen del niño un cambio que, desde el punto de vista del niño, es imposible. Hay varias fuerzas que motivan la incapacidad en los padres de aceptar y apoyar al niño, incluyendo una disonancia cognoscitiva la que lleva a asumir de forma incorrecta que los comportamientos de género variantes están bajo control voluntario. La presión social, creencias culturales y religiosas, temor a lo desconocido, y la ausencia de referencias normativas son otras fuerzas que conspiran en favor del rechazo. El término “disonancia cognoscitiva”se refiere a "…inconsistencias entre creencias relacionadas…. lo que motivan a hacer lo que sea necesario y más fácil, para restituir la consistencia cognoscitiva, es decir reestablecer coherencia entre las diferentes ideas y creencias” (Jones y Gerard, 1967). Los padres que confrontan la realidad de un hijo con conductas de género variantes, a veces experimentan confusión, refiriéndose a su realidad vivida con términos como “increíble”; “nunca nos imaginamos que esto fuera posible”. Esta realidad puede ser vivida por el padre o madre como incompatibles con sus experiencias y expectativas fundamentales. Aún cuando están conscientes de que estas cosas suceden, los padres comúnmente tienen la sensación de que “estas cosas les pasan a otra gente”, es decir no se sienten preparados para asumir esta realidad personal. Otra perspectiva en este mismo fenómeno es el concepto de pérdida y duelo: la pérdida del niño idealizado conlleva un proceso puntuado por estados emocionales dispares (por ejemplo, shock, enojo, negación, regateo) que eventualmente se resolverían a través de la aceptación y la integración emocional. Las presiones sociales, culturales y religiosas son obvias y no requieren explicación. A pesar del cambio gradual de la sociedad hacia una mayor aceptación de la homosexualidad, una aceptación generalizada de la diversidad sexual es una ideal lejano en muchos sectores sociales.

El temer un futuro desconocido (“¿Qué orientación sexual tendrá mi hijo?” “¿Formará pareja, será feliz?”) es esperable y se debe a la ausencia de referencias normativas. Muchos padres heterosexuales nunca han tenido contacto con la vida real de personas homosexuales y solo basan sus creencias en lo imaginado y la mitología social. Las fuentes de información usuales para aprender sobre el desarrollo de los niños y el rol de los padres (abuelos, parientes, amigos) no están capacitadas para proveer información válida con respecto al desarrollo de niños con comportamientos de género variantes, ya que estas personas también carecen de experiencia válida y son sujetos a los mismos prejuicios y distorsiones. Otra fuente usual de consulta, el experto profesional (por ejemplo, el pediatra, y los profesionales de salud mental infantil), frecuentemente carecen de conocimientos adecuados y pueden tener una concepción sesgada que sostiene que solo la tipicalidad de género y la heterosexualidad son normales, mientras que otras alternativas representan estados patológicos.

Un modelo de intervención centrado en la familia

Los padres y madres que solicitan nuestra guía se acercan con diversas inquietudes. Lógicamente, muchos padres se sienten ambivalentes, algunos casi paralizados. Por una parte, su instinto les indica que su hijo o hija, a pesar de ser diferente de otros chicos, no padece de un trastorno mental. Pero, al mismo tiempo, llevan la carga del estigma internalizado y del temor que su hijo o hija sea gay o lesbiana. Algunos padres se acercan con el objetivo de que el niño sea cambiado en su forma de ser, para convertirse en un niño con género típico, y la posibilidad de un hijo gay es para ellos inaceptable. Cada vez más vemos padres que con un modelo implícito consideran las conductas de género variantes no como enfermedad o trastorno, y lo que buscan es una guía para poder navegar las hostilidades sociales. No proponen “Qué se debe hacer para que mi hijo o hija sea como yo quiera”; la propuesta es “¿Qué puedo hacer yo para realmente poder entender a mi hijo o hija y para ayudarle a navegar las aguas peligrosas del estigma y el prejuicio? Los padres que han evolucionado aún más llegan a una propuesta de extender su ayuda a otros: “¿Que puedo hacer yo para contribuir a que la sociedad cambie para que sea más tolerante con chicos como mi hijo o hija?” A pesar de sus buenas intenciones, casi todos los padres sienten que carecen de una “hoja de ruta” que les permita navegar el escabroso rumbo de criar al niño en una forma afirmativa* y guiarle para que se pueda proteger de la crueldad y violencia. ¿Qué mejor manera de aprender, que aprender de otros padres que ya han hecho el camino? ¿Qué mejor manera de aprender que haciendo provecho de los descubrimientos y errores de los otros?

En el año 1999 Catherine Tuerk, colega psicoterapeuta, y yo fundamos un grupo de apoyo y ayuda mutua para padres de niños con conductas de género variantes en el área de Washington, DC. Inicialmente contando con solo dos familias, el grupo se ha reunido mensualmente en forma ininterrumpida durante los últimos cinco años. Hoy contamos con más de veinte familias que participan en el programa. Algunas familias no son de la zona pero acceden al intercambio de experiencias e ideas a través de un grupo electrónico en la red (list-serve). En este momento hay varios grupos en formación en otros estados de los EE.UU. basados en nuestro modelo. Un grupo para los niños, que opera en forma simultánea, fue formado a pedido de los padres. La guía de padre a padre, el apoyo emocional y la información que los padres adquieren en el grupo, contribuyen a que los padres puedan crear un ambiente familiar que facilita el desarrollo de una autoestima positiva. Lamentablemente, los padres que buscan una “cura” no pueden hacer provecho de programas como el nuestro o de enfoques clínicos basados en principios similares. Sin embargo, aún en circunstancias difíciles, como cuando los padres se afierran al imaginario concepto de cura, el psiquiatra infantil puede jugar un papel esencial. En el curso de la consulta inicial (con frecuencia perdemos a los padres que se acercan en busca de una “cura” y no pueden tolerar una visión alternativa después de una primera sesión) le comunicamos al niño o niña que aunque mucha gente no le entienda, él o ella es perfectamente aceptable y normal. Enfatizamos que a pesar de lo que la gente dice, en el mundo hay varios tipos de niños y niñas, con intereses diversos (y no solo el niño que juega al fútbol, y la niña que juega con muñecas). Este momento nos brinda una oportunidad valiosa para hacer comentarios que validan y reflejan una imagen positiva de normalidad. Esta es a veces la única oportunidad con la que contamos para hacer un impacto positivo en la vida de uno de estos niños. A pesar de la brevedad de la intervención, estas palabras pueden tener un impacto enorme y duradero en la imaginación de un chico que solo ha recibido crítica y desprecio. Esta idea del “poder de uno solo” es uno de los temas en los que hacemos hincapié cuando damos una charla para el personal en una escuela o programa comunitario.

A principios del año 2003, publicamos un folleto titulado “Si usted se preocupa por las conductas de género de su hijo o hija…: una guía para padres”. Esta guía esta publicada en castellano y puede ser descargada de nuestro sitio en la red www.dcchildrens.com/gendervariance. Para recibir una copia por correo escriba a Edgardo Menvielle, MD, Department of Psychiatry, Children’s National Medical Center, 111 Michigan Avenue, NW, Washington, DC 20010, EEUU, o a pgroup@cnmc.org, o llame al 1-202-884-2504.

(*) Afirmativa (del inglés affirming): el término está usado para calificar prácticas que van más allá de la mera tolerancia, teniendo una connotación más positiva y celebratoria.


Bibliografía

Green R."Sissy Boy Syndrome" and the Development of Homosexuality,1987, Yale University Press.

Jones and Gerard,Foundations of Social Psychology,1967, John Wiley and Sons.

Menvielle, E. & Tuerk, C. A support group for parents of gender non-conforming boys.Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,41(8), August 2002:1010-13

Menvielle, E. Letter to the Editor: Gender Identity Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.37(3), March 1998:243-244.